姓名

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所在单位名称

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法定负责人

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执业证书号码

及审批单位

执业时间

最高学历

及所学专业

专业资格

及获取时间

近三年

工作业绩

每年分别

办理诉讼

案件数量

办理商事

案件量

案件内容

案号

办理商事案件所占案件比例

办

案

经

验

1.机构及人员被指定为管理人或参与破产管理、清算（清算组成员、受聘清算组等）情况；

2.律师代理破产案件、公司清算等案件诉讼情况；

3.注册会计师为企业破产重整重组等提供咨询等情况。

  专业培训情况（破产专题/公司法专题/商事案件专题）

培 训 主 题

时 间

主 办 方

备 注

破产及公司法方面发表专著、论文

标    题

发 表 刊 物（名称、级别）

备  注

其他方面

（上述未涉及到、与破产业务有关的需说明的情况）

奖惩方面

本人自愿申请加入《龙岩市中级人民法院破产案件管理人名册》，申报破产案件管理人提供的信息、材料均真实有效，本人对其真实性负全部责任，愿意承担法律责任和一切后果，并严格遵守《中华人民共和国企业破产法》、《最高人民法院关于审理企业破产案件指定管理人的规定》、《最高人民法院审理企业破产案件确定管理人报酬的规定》等相关规定，认真履行职责，承担法律责任。

                        签名：                

年    月    日

所在单位意见

（公章）

                    年    月    日

行业协会或

主管部门意见

（公章）

                 年    月    日

中级法院

入册资格审查意见

                             （公章）

年    月    日